Her geçen gün yeni tekniklerin ve imkanların gelişmesine rağmen tüp bebek tedavilerinde başarı oranları henüz istenilen düzeylere gelmemiştir.
 
İlk tüp bebek bebeği 1978'de dünyaya gelmesi ile birlikte gebelik oranlarını yükseltmek ve başarıyı etkileyen faktörleri araştırmak için yoğun çalışmalar başlamıştır. Başarıyı etkileyen faktörler konusunda her geçen gün yeni bilgiler ortaya atılmasına rağmen ancak bir kısmının gerçekten etkisi olduğu kanıtlanmıştır. Belirtilen bazı faktörlerin etkileri ise daha sonra gösterilememiş veya halen tartışmalıdır.
 
Ülkeler ve merkezler arasında başarı oranları çok farklılık göstermektedir. Farklı ülkelerden ve değişik merkezlerden bildirilen gebelik oranları % 15-65 arasında değişmektedir. Unutulmaması gereken en önemli konu ise tüp bebeğin bir ekip işi olduğudur. Ekipde yer alan doktor, hemşire, biyolog ve diğer çalışanların koordineli ve hastayla uygum içerisinde çalışması son derece önemlidir.

Tüp Bebek Uygulamalarında Gebe Kalma Şansını Belirleyen Faktörler?
Tüp bebek uygulamalarında gebe kalma şansını belirleyen birçok nokta vardır. Bunlardan en önemlisi tedavi görmekte olan kadının yaşıdır. Gebe kalma şansı 35 yaşından genç kadınlarda en yüksek seviyede, 35-38 yaş arasındaki kabul edilebilir düzeyde, 38-40 yaş arasında azalan, 40-42 yaş arasında yine de ümidimizi muhafaza ettiğimiz, 42-44 yaş arasında ise gittikçe düşmüş durumdadır. Transfer edilen embriyo sayısı da gebelik şansını belirleyen bir faktördür. Tüm yaş gruplarına bakıldığında; tek embriyo transferi ile gebelik beklentisi yüzde 28 dolaylarında iken, çift embriyo transferi ile bu oran yüzde 45'e çıkmaktadır. Tek embriyo transferi yapılan vakalarda geriye dondurulabilecek birçok embriyo kalmaktadır ve bunların kullanımı ile de ciddi oranda gebeliklere ulaşılmaktadır. Ciddi derecede erkek faktörüne bağlı infertilitede, spermin ciddi şekil bozulduğu gösterdiği çiftlerde ve sperm üretiminin testiküler yetmezlik nedeniyle bozulduğu azoospermik vakalarda (spermin olmaması) yine gebelik şansı tüp bebek tedavisinde düşmektedir.
 
Merkezler arasında gebelik oranları arasında bu kadar değişik oranlar bildirilmesinin çeşitli nedenleri vardır. Başlıca nedenler şunladır:
1. Tedaviye alınan hastalar arasında farklılık olması (hasta seçimi)
a. Merkezlere müracaat eden hastaların yaş grupları arasında farklılıklar olması
b. Tedaviye kabul edilen hastalara belli bir yaş sınırı konulması
c. Tedavisi olumsuz seyreden hastalarda tedavinin iptal edilmesi veya transferin yapılmaması, iptal için farklı kriterlerin kullanılması
d. Merkezin başarısını düşük göstermemek için tedavi şansı çok düşük olan çiftlerin tedaviye alınmaması
e. Tedaviye gelen hastaların problem veya hastalıklarının farklı olması
 
2. Merkezlerde çalışan infertilite uzmanları veya laboratuarda çalışan embriyolog ve biyologların yeterli eğitim ve deneyimlerinin olup olmaması
 
3. Merkezlerin teknik olanakları, yeni teknikleri uygulama veya çalışanlarının yeni çıkan tedavi yöntemlerini öğrenme ve uygulama imkanlarının olup olmaması
 
4. Bazı ülkelerde donör oosit ve donör sperm uygulamasının serbest olması. Başka bir genç bayandan alınan yumurta (donör oosit) veya sperm bankasından alınan sperm ile tüp bebek uygulaması yapılabilmektedir. Ciddi yumurta ve sperm sorunu olan çiftlere bu şekilde yapılan uygulamada sorunlar belli ölçüde açılmaktadır. Sonuçta çok düşük gebelik şansı olan hastalarda yüksek gebelik oranları elde edilmektedir.
 
5. Ülkeler arasında yasal veya etik sınırlamalar sonucu değişik uygulamaların yapılması
a. Transfer edilen embriyo sayısının sınırlanması (en fazla 2 veya 3)
b. Embriyo transfer günü konusunda sınırlama (2 gün)
c. Embriyo, sperm veya testis dokusu dondurma konusunda sınırlamalar
d. Pre-implantasyon genetik tanı
 
6. Gebelik oranları bildirilirken, gerçekte tam olarak neyin bildirildiği önemlidir.
a. Hasta başına, yumurta toplama işlemi veya embriyo transferi başına gebelik oranı
b. Gebelik testi pozitif (kimyasal gebelikler dahil edildi mi?)
c. Ultrasonda gebelik kesesinin görülmesi (gebelik kesesi pozitif)
d. Ultrasonda fetus ve kalp atışlarının görülmesi (kalp atışı pozitif)
e. Düşüklerin dahil edilip edilmemesi
f.  Canlı doğum oranları (baby-take-home rate) : En önemlisi budur.
 
7. Gebelik oranlarının merkezler tarafından yanlış veya abartılı bildirilmesi
 
Hasta faktörü
Hasta faktörleri arasında en belirleyici olanları sırayla şunlardır:
1. Kadın yaşı
2. Bazal FSH düzeyleri
3. Tüp bebek uygulama nedeni (bir veya birden fazla sorun)
4. Kullanılan ilaçlar (stimülasyon ve luteal faz desteği)
5. Hastanın kooperasyonu (ilaç kullanımı, kontrollere gelmesi)
 
Kadın yaşı
Özellikle yaş 35'in üzerinde olduğu zaman olumsuz yönde etkileyen bir parametredir. 40 yaşın üzerindeki bayanlarda ise gebelik oranları çok daha belirgin şekilde düşmektedir.
1. Over rezervinin azalması (yüksek FSH)
2. Gelişen follikül sayısının ve elde edilen yumurta sayısının az olası
3. Yumurtaların uygun kalitede olmaması
4. Yumurtalarda genetik problem riskinin fazla olması
 
Over rezervi
Adet başında yapılan FSH düzeylerinin, gebelik oranları oranları üzerindeki etkisi kesin olarak bilinmektedir. Ancak FSH'nin düzeyleri konusunda farklı görüşler mevcuttur.
Adetin 2-3. gününde yapılan FSH değerinin 15 IU/mL' nin üzerinde olan bayanlarda over reservinin düşük olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca Klomifen sitrat testinde de FSH (3. gün) ve FSH (10. gün) değerleri toplamının 25 IU/mL veya üzerinde olması yine düşük over rezervi olarak kabul edilmektedir.
Adetin 2-3. gününde saptanan yüksek E2 değerleri de düşük over cevabının habercisi olabilmektedir.
 
Erkek faktör
Erkek faktörün başarıya etkisi de sorunun ne olduğuna bağlıdır. Azoospermi olgularında obstrüktif ve non-obstrüktif oluşuna göre ICSI sonuçları değişmektedir. Non-obstrüktif azoospermi gebelik oranları düşmektedir. Ayrıca bu erkelerde kromozom bozukluğu (sayısal veya strüktürel) bulunma riski daha fazla olduğundan böyle bir durumun olması halinde gebelik şansı ileri derecede azalmaktadır. Mikroenjeksiyon uygulandığı taktirde sperm sayı düşüklüğü ve sperm morfoloji bozukluğu genellikle gebelik oranlarını olumsuz etkilememektedir.
 
Tüp bebek laboratuvarının başarıya etkisi
ART uygulamalarının kalbi olarak nitelendirilebilecek olan tüp bebek laboratuvarı gerek çalışanlar, gerek kullanılan malzeme ve teknikler açısından sistemin başarısında en önemli faktörlerden birisini oluşturmaktadır.
 
Laboratuvarda çalışanların konu ile bilgi, beceri ve deneyimleri son derece önemlidir. Laboratuvarda önemsiz gibi düşünülebilecek küçük ayrıntılar gebelik sonuçlarını önemli düzeyde etkileyebilmektedir. Örneğin; işlemler sırasında yumurta manipulasyonunun gereğinden uzun sürmesi, inkübatör kapağının fazla açılıp kapatılması gebelik oranlarını düşürmektedir. Gereken sterilite kurallarına uyulmaması, inkübatörlerin pH ve gaz ayarlarının uygun olmaması, işlemlerin tecrübeli kişilerce yapılmaması başarısızlıkta önemli rol oynamaktadır. Laboratuvarda kullanılan malzemeler non-toksik olmalıdır. Embriyoların gelişim evrelerine göre uygun mediumlar kullanılmalıdır.
 
Yumurta (oosit) sayı ve kalitesinin başarıya etkisi
Tüp bebek uygulamalarında yumurta toplama günü elde edilen yumurta sayısı kadar yumurtaların kalitesi de önemlidir. Elde edilen yumurtalardan iyi kalitede olanları (MII) işlemlere alınmaktadır. Başarılı bir döllenme, bölünme ve gelişmesini yapabilmesi için yumurtanın kalitesi son derece önemlidir.
 
Yumurtanın kalitesini ve olgun olup olmadığını şu şekilde belirlenmektedir:
Ymmatür oosit (profaz): Polar cisim yok, germinal vezikül koyu, kompakt kumulus mevcuttur.
MI oosit (metafaz I): Polar body yok, germinal vezikül yok, kumulus geniş ve oosit açık renktir.
MII oosit (metafaz II): Polar cisim var, ooplasma düzgün, kumulus geniş görünümlüdür.
Postmatür oosit: Kumulus yığın halinde veya yok, polar cisim var, ooplasma koyu görünümlüdür.
Dejenere oosit (atretik): Kumulus yok, polar cisim ve çekirdek dejenere görünümlü, vakuol mevcuttur.
 
Döllenme potansiyeli en yüksek yumurtalar MII olanlardır. MI oositler de bir süre in vitro kültürden sonra M II hale gelebilmekte, ICSI sonrası döllenebilmektedir.

Yumurta kalitesini etkileyen en önemli faktörler ise şunlardır:
Kadın yaşı
FSH düzeyi
Stimülasyon (ilaç kullanımı), HCG dozu ve zamanlaması: Stimülasyon ve takiplerin doğru olarak yapılması, ilaçların uygun dozda ve zamanında kullanılması tedavinin başarısı ve hiperstimülasyon sendromu açısından önemlidir. HCG iğnesi doğru gün ve zamanda yapılmalı, erken veya geç yapılması sonucu olumsuz etkileyebilmektedir. Gonadotropinlerin çok yüksek dozda ve uzun süreyle kullanıldığı hastalarda yumurta kalitesi daha düşük olmaktadır.
Yumurta toplama işleminin zamanında ve uygun şekilde yapılması
Genetik bozukluklar
Döllenme, embriyo bölünme ve gelişmesinin başarıya etkisi
 
Fertilizasyon (Döllenme) oranlarının yüksek olmasy gelişecek embriyo sayısını ve kalitesini olumlu yönde etkilenmektedir. Eğer döllenme oranları düşük olur, az sayıda embriyo gelişirse ve onların kaliteleri de düşük olursa gebelik oranları belirgin olarak düşmektedir. Gelişen embriyo sayısı ve kaliteleri pek çok faktöre bağlıdır. Her şeyden önce hastadan toplanan yumurtaların sayı ve kalitesine bağlıdır (hasta faktörü). Genç hastalarda gebelik sonuçlarının daha iyi olmasının başlıca nedeni budur. Ayrıca, genç bayanların yumurtalarında kromozom bozukluğu bulunma riski daha düşüktür. Buna rağmen embriyolarının yaklaşık % 20-40'ında kromozomal bozukluk vardır (anöploidi). Yaş ilerledikçe yumurta sayısı ve kalitesi düşmekte ve embriyolarda kromozom bozukluğu bulunma riski artmaktadır. Embriyo bölünme ve gelişimi üzerinde etki eden önemli faktörlerden biri de kuşkusuz tüp bebek labaratuvarının koşulları ve orada görevli embriyolog ve biyologların bilgi ve deneyimlerine bağlıdır.
 
Gelişen embriyoların kalitesi şu özelliklerine göre kaliteleri değerlendirilmektedir:
Embriyoyu oluşturan blastomerlerin büyüklük ve şekillerinin simetrik olması
Embriyo içindeki fragmanların yüzdesi (fragmantasyon)
Embriyolar bu özelliklerine göre 4 kaliteye ayrılmaktadır. İyi kaliteli embriyolarda blastomerler simetrik olup ve fragmantasyonun azdır.
 
Grade I : Blastomerler eşit büyüklükte, fragmantasyon yok veya < % 20
Grade II : Eşit büyüklükte olmayan blastomerler, fragmantasyon yok veya < % 20
Grade III : Fragmantasyon % 20-50 ve/veya nonhomojen sitoplasma ve/veya multi-nüklear blastomerler
Grade IIII :  Fragmantasyon > % 50
 
Günümüzde embriyo transferleri genellikle yumurta toplama işleminden sonraki 3. günde yapılmaktadır. Bu günde 3 adet, grade 1 ve 8 hücreli embriyo transferi edildiğinde en iyi gebelik sonuçları elde edilmektedir.
 
Embriyo transferi işleminin başarıya etkisi
Tüp bebek tedavilerinde gebeliğe ulaşmadaki en son basamak embriyo transferidir. Embriyo transfer işleminin en az travma ile yapılması gerekmektedir. Gerçek transferin nasıl yapılacağını belirlemek için önceden deneme transferi yapılmalıdır. Bu şekilde hastanın rahim ağzı kanalı ve rahim pozisyonu, rahim uzunluğu tespit edilmektedir. Eğer hastanın rahim kanalında darlık gibi bir sorun varsa kanal genişletme işlemi yapılmalıdır (servikal dilatasyon). Önceden elde edilen bu bilgiler ışığında gerçek transfer rahat bir şekilde yapılabilmektedir. Merkezimizde embriyo transfer işlemi ultrason kontolü altında yapılmaktadır. Ultrason kontrolü altında yapılmasının avantajı, kateterin daha rahat yerleştirilmesi ve embriyoların rahim içersinde nereye konulduğunun tam olarak izlenebilmesidir. Bu şekilde yapılan transferler ile daha iyi gebelikler elde edilmiştir. Embriyo transferi işleminin rahat yapılamadığı veya travmatik geçen hastalarda gebelik oranları düşmektedir.
 
Rahim ve Dölyatağının durumu (Uterus ve Endometrium)
Embriyonun rahim boşluğunu döşeyen dölyatağı (endometrium) tabakasına tutunup yerleşmesine implantasyon denilmektedir. İmplantasyonun başarılı bir şekilde gerçekleşmesi için embriyonun sağlam ve iyi kalitede olması kadar, endometriumum düzenli bir yapıda gelişmesi ve uygun kalınlıkta olması da son derece önemlidir. Endometrial kalınlığının 6mm'nin altında olması halinde gebelik şansı çok düşüktür.
 
Aşağıdaki durumlarda endometriuma bağlı olarak implantasyon oranları azalmaktadır:
1. Endometriuma baskı yapan veya düzensizleştiren myom, polip, doğumsal anomali veya yapışıklıkların olması
2. Geçirilmiş rahim içi operasyon veya kürtajlar
3. Enfekiyonlar (özellikle genital tüberküloz geçirenler)
4. Tüplerin tıkanması sonucu sıvı toplanması (hidrosalpenks)
5. Endometriumun ince olması ve tedaviyle kalınlaşmaması
6. Hormonal veya immünolojik nedenler (örneğin: Endometriosis)

Scroll to top